整形外科 ／ 外科 ／ 内科 ／ リハビリテーション科 ／ リウマチ科／ ペインクリニック整形外科 ／ 麻酔科

入院は、貴方の病気を一番早く直す方法でありますのでなるべく早く手続きをされて治療をお受け下さい。
★個人情報保護法により患者様の病状・お見舞い・お電話の取り次ぎ、病室等をご家族、知人、勤務関係、又はその他の方々に対してのご案内や病室の氏名表示・氏名でのお呼び出しに差し支えがありましたらお申し出下さい。お申し出が無い場合は同意いただけたものとさせていただきます。これらのお申し出は後からいつでも撤回、変更することは可能です。

1）方法
必要書類を1階受付窓口にてお渡し致します。必要事項をご記入の上、下記の書類を同時に提出下さい。
2）提出書類

• a.各種保険証（後期高齢者受給者証等）
• b.生活保護法の適用をお受けになる方は市町村の証明書
• c.業務上疾病の場合は、事業主の証明書
• d.入院誓約書・寝具借用書
• e.その他病院が必要と認めた書類

ご注意
保険証等の提示がない場合は、提示されるまで全額自費扱いをとなりますのでご注意下さい。尚、保険証や住所等、入院後変更事項がありましたら、1階受付窓口までご連絡をお願いいたします。

1）医療相談
療養に関することや、医療費等の問題でお困りの方は、遠慮なく医事課窓口までご相談下さい。
2）各種証明書
入院証明書・診断書等につきましては、できるだけ入院中に依頼頂き、退院までに受領下さい。

医師・看護師から特に指示が無い場合は、次の品をご持参下さい。

1）洗面・洗髪・入浴用具
洗面器、歯ブラシ、石鹸、くし、シャンプー、髭剃り、タオル5枚、バスタオル3枚
2）食事時に必要なもの
湯飲み茶碗（割れにくい物）、水呑
3）日用品
パジャマか寝巻き、下着、ティッシュペーパー、スリッパ（高齢者の方は歩きやすいシューズ）、ごみ箱（ごみ箱用ナイロン袋含む）
4）お薬を服用の方へ
既に疾患等で、内服治療をされている方はお薬をご持参下さい。入院時に看護師がお薬の内容を確認させて頂く事があります。入れ歯をご使用の方は入れ物もお持ち下さい。

手術をお受けになられる方は
前開きの寝巻きとストローを上記の日用品と共にお持ち下さい。ご不明な点は看護師におたずねください。

ご注意
各自の持ち物にはお名前をご記入下さい。
尚、テレビは各ベッドに常設しています（有料）。その他電気器具の持込は主治医が必要と認めたものに限ります。又それらについては、規定料金を申し受けます。

寝具については、当病院は基準寝具の設定を受けておりますので、病院でご用意致します。

給食については、当病院は基準給食の設定を受けておりますので、病院でご用意致します。又、症状によっては特別な食事もご用意致します。
尚、定められたもの以外の食事をされる場合は、主治医・看護師にご相談下さい。

患者様の症状によっては面会をお断りする場合もありますので、看護詰所にて許可を受けて下さい。
小さなお子様同伴のご面会は、他の方への迷惑になりますのでなるべくご遠慮下さい。

患者様の負担が重くならないように1ヶ月に支払う自己負担限度額の上限があります（食事、部屋代等の保険適用外の費用は含まれません）。

★70歳未満の方

所得区分	自己負担額限度額（1ヶ月あたり）
上位所得者	150,000円 医療費が500,000円を超えた場合、超えた分の1％を加算
一般	80,100円 医療費が267,000円を超えた場合、超えた分の1％を加算
低所得者	35,400円

注）1年間に4回以上、この負担額を超えたら金額は異なります。食事や部屋代は適用外です。

上記の取扱いを受ける為には、ご加入の保険者に申請を行い、保険者から発行された認定証を受付に提示してください。手続きをされない場合は上限ないままの請求となります。
この場合に関しても支払い後保険者に手続きをすれば上限を超えた金額に関しては支給されます。くわしくは加入されている医療保険者までお問合せください（別記　減額証・限度額認定書　見本をご参考ください）

★70歳以上の方

所得区分	自己負担額限度額（1ヶ月あたり）
一定上所得者	80,100円 医療費が267,000円を超えた場合、超えた分の1％を加算
一般	44,400円
低所得者�U	24,600円
低所得者�T	15,000円

＊低所得者�T・�Uの人は「限度額適用・標準負担額減額認定証」を受付窓口にお見せください（別記　減額証・限度額認定証　見本をご参考ください）。尚、該当するか等のお問い合わせは、お住まいの市町の担当窓口におたずねください。

◯請求について
入院費用につきましては請求書をお配りします。
◇毎月1日〜15日までの分を18日前後にお持ちします
◇毎月16日〜月末分を10日までにお持ちします。

私たちは、より良い医療を目指し、ご満足頂ける環境とサービスで入院生活を送って頂けるよう願っております。入院中は、下記事項を守り、秩序ある療養生活をして頂き、1日も早く全快されますよう心がけて下さい。 携帯電話のご使用は、病室・廊下では禁止となっております。電源を必ず切っておいて下さい。

• ◯入院中は、療養に専念し、医師や看護師の指示をお守り下さい。
• ◯外泊・外出は医師の許可が必要です。看護師に申し出て手続きをして下さい。
• ◯入浴・運動・食事、などについては、医師、看護師の指示に従って下さい。
• ◯喫煙は指定された場所にてお願いいたします（くわえタバコ厳禁）。
• ◯飲酒は厳禁となっております（強制退院となりますのでご注意下さい）。
• ◯貴重品・現金・私物の持込みは最小限に留め、各自で管理ください。万が一、紛失・盗難などの事故がありましても病院は責任を負いません。
• ◯消灯時間は、午後9時となっております。ご協力下さい。
• ◯テレビ・ラジオなどの音声は、他の方への迷惑となります。音を小さくするか、専用のイヤホーンなどをご利用下さい。
• ◯病院から貸与の備品・機械等を故意に損傷したと認めたときは、相当額の弁償をお願いすることになります。
• ◯公衆電話は各階に設置されておりますので、お近くの電話をご利用下さい。
• ＊駐車場の利用禁止…入院患者さま自身が車両を運転し、入院期間中に駐車場を利用することは、外来患者様の妨げとなることとなりますので固くお断り致します。

規則を守らず他の患者様のご迷惑になると判断した場合は、強制退院をして頂くことがありますのでご了承下さい。

• ★ご入院の際、避難経路・避難場所をご確認下さい。集合場所は各病室のドアに貼っています。
• ★火災・非常災害が発生した時は、医師・看護師・職員の指示に従って速やかに避難をして下さい。
• ★非常の際には、エレベーターは絶対使用しないで下さい。

退院は、主治医の許可を受けた後、1階会計の窓口にて治療費・その他の費用をご清算の上ご退院下さい。日曜、祝日等の休日に退院される方は、必ず、前日までに手続きをお願い致します。

当院は、厚生労働者の規則により3人以上の室料については認められていませんので、徴収はしておりません。
患者様（ご家族等）のご希望により、個室をご利用頂く際は、下記の料金を申し受けます。ご希望がございましたら看護師長にお申し付け下さい。但し、個室等でご希望に添えない場合もございますので、予めご了承下さい。

個室料金表（消費税含む）

部屋号室	1日の料金	部屋号室	1日の料金
202号室	￥4,400	210号室	￥4,400
203号室	￥4,400	211号室	￥4,400
206号室	￥4,400	213号室	￥4,400

1階	医事課　救急処置室　薬局　診察室　検査室　待合室　第1X線室　第2X線室 リハビリテーション室　厨房
2階	ナースステーション　病室　手術室　MRI室　浴室　製氷室　給湯室　リネン室
3階	洗濯機　乾燥室　多目的研修室